Cyjanokobalamina

Witamina B12; grupa leków stosowanych w niedokrwistości. Nie jest syntetyzowana przez organizm człowieka i musi być dostarczana z pożywieniem. W celach terapeutycznych stosowana w postaci cyjanokobalaminy lub hydroksykobalaminy; oba te związki to prekursory przekształcane w organizmie w formy aktywne: metylo- oraz 5-adenozylokobalaminę. Mechanizm: odgrywa ważną rolę w metabolizmie komórkowym, szczególnie w syntezie DNA, metylacji i metabolizmie mitochondriów. Konieczna do enzymatycznego przekształcania kwasu metylomalonowego w koenzym A i 5-metylotetrahydrofolianu w tetrahydrofolian. Jako składnik grupy prostetycznej izomerazy metylomalonylo-CoA niezbędna do przemiany kwasu propionowego w kwas bursztynowy. Obok kwasu foliowego, jako kofaktor enzymu syntazy metioninowej niezbędna do metylacji homocysteiny polegającej na przeniesieniu grupy metylowej z metylotetrahydrofolianu. Reakcja konieczna do syntezy DNA i powstawania erytrocytów. Wraz z kwasem foliowym uczestniczy w tworzeniu labilnych grup metylowych, które poprzez transmetylację przekazywane są do innych cząsteczek. Wpływa również na syntezę kwasów nukleinowych, szczególnie w hematopoezie i innych procesach dojrzewania komórek w organizmie. Niedobór: przy niedoborze synteza DNA ulega zaburzeniu, w wyniku czego powstają nieprawidłowe komórki – megaloblasty.

Niedobór witaminy B12 – leczenie oraz leczenie podtrzymujące. Niedobór z powodu niedożywienia; długotrwałe leczenie niedoboru np. w przebiegu zaburzeń wchłaniania. Przyczyny zaburzonego wchłaniania: niedokrwistość złośliwa; zaburzenie wchłaniania witaminy B12 w przebiegu atroficznego zapalenia błony śluzowej żołądka, choroby zapalnej jelit, celiakii, całkowitej lub częściowej resekcji żołądka, resekcji jelita krętego, zabiegu pomostowania żołądka lub innej operacji bariatrycznej. Długotrwałe stosowanie blokerów receptora histaminowego H2, inhibitorów pompy protonowej, aminosalicylanów i metforminy. Niedobór spowodowany zmniejszonym spożyciem w diecie, np. dietą wegetariańską. Postać doustna: leczenie niedokrwistości złośliwej i niedoboru witaminy B12 z objawami neurologicznymi, po szybkiej normalizacji biomarkerów związanych z witaminą B12 przy podawaniu pozajelitowym. Gdy konieczna jest szybka normalizacja biomarkerów, wstępne leczenie prowadzi się witaminą B12 podawaną pozajelitowo do osiągnięcia stabilizacji. Stosowanie u dorosłych. Wskazany do stosowania u dorosłych.

Droga podania: doustnie, w postaci tabletek połykanych w całości i popijanych wodą; najlepiej na pusty żołądek. Gdy wymagana jest szybka normalizacja biomarkerów związanych z witaminą B12, początkowo podaje się witaminę B12 pozajelitowo. Dorośli: 1 tabletka na dobę; przy leczeniu niedoboru dawka dobowa cyjanokobalaminy wynosi 1000 mikrogramów. Ciężkie objawy: pacjenci z ciężkimi objawami hematologicznymi lub neurologicznymi niedoboru witaminy B12 muszą początkowo być leczeni pozajelitowo do czasu normalizacji stężenia witaminy B12 we krwi. Dzieci i młodzież: nie stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Osoby w podeszłym wieku: zaleca się zwykły schemat dawkowania. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek można stosować zwykle zalecane dawkowanie dla dorosłych. W ciężkiej niewydolności nerek zaleca się zmniejszenie dawki i regularne monitorowanie stężenia witaminy B12 w surowicy. Zaburzenia czynności wątroby: brak danych farmakokinetycznych i doświadczenia klinicznego; nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności. Czas trwania leczenia: przy dobrej tolerancji nie ma ograniczeń czasu stosowania. Witamina B12 doustnie jest zwykle stosowana przez całe życie, pod warunkiem wykazania odpowiedniej absorpcji z jelita lub tak długo, jak utrzymuje się niedobór. W niedokrwistości złośliwej konieczna jest substytucja przez całe życie. Odpowiedź na leczenie musi być regularnie monitorowana. Po miesiącu samodzielnego stosowania należy zasięgnąć opinii lekarza ze względu na konieczność monitorowania biomarkerów i możliwą modyfikację dawkowania, przerwanie albo zmianę leczenia.

Bezwzględne przeciwwskazania: - niedokrwistość megaloblastyczna wywołana wyłącznie niedoborem kwasu foliowego - konieczność detoksykacji przy zatruciu cyjankami (np. niedowidzenie toksyczne lub pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego w niedokrwistości złośliwej) – należy wówczas podać inną pochodną kobalaminy - ryzyko zaniku nerwu wzrokowego w chorobie Lebera u pacjentów z niedoborem witaminy B12 - niedowidzenie związane z paleniem tytoniu lub alkoholizmem Ostrożnie: - krańcowa niewydolność nerek (wymagająca dializy) ze względu na możliwość kumulacji witaminy B12 - współistniejący niedobór kwasu foliowego osłabiający odpowiedź terapeutyczną, wymagający równoczesnego leczenia niedoboru folianów - stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku wystarczających danych klinicznych i nieodpowiedniej dawki

Zmniejszone wchłanianie w przewodzie pokarmowym: inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol), antagoniści receptora histaminowego H2 (np. cymetydyna), kolchicyna, aminoglikozydy (np. neomycyna), kwas aminosalicylowy, cholestyramina, leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina), sole potasu i metyldopa, a także alkohol. Obniżenie stężenia w surowicy: doustne środki antykoncepcyjne, metformina oraz leki przeciwpsychotyczne (olanzapina i rysperydon). Chloramfenikol może osłabiać działanie witaminy B12 w niedokrwistości. Długotrwała ekspozycja na podtlenek azotu (N2O) może powodować czynnościowy niedobór witaminy B12 i potencjalnie poważne neurologiczne reakcje niepożądane, nawet jeśli zasoby witaminy B12 w organizmie są prawidłowe. Odwrotny kierunek: glikokortykosteroidy, takie jak prednizon, wg doniesień zwiększają wchłanianie witaminy B12 u pacjentów z niedokrwistością złośliwą.

Niezbyt często: ciężkie reakcje nadwrażliwości, które mogą objawiać się pokrzywką, wysypką lub świądem na dużych obszarach ciała. Częstość nieznana: trądzikopodobne zmiany skórne i pęcherze; anafilaksja, gorączka.

Ciąża: dane na temat stosowania dużych dawek witaminy B12 przez kobiety w ciąży są ograniczone. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję. Niedobór szkodliwy: niedobór witaminy B12 u kobiet w ciąży wiąże się ze zwiększoną częstością występowania wad cewy nerwowej, rozszczepu podniebienia, przedwczesnego porodu, poronień i stanu przedrzucawkowego. Badania na szczurach z niedoborem witaminy B12 wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. W razie konieczności można rozważyć zastosowanie w okresie ciąży. Jako środek ostrożności zaleca się unikanie stosowania dużych dawek cyjanokobalaminy w okresie ciąży, chyba że istnieją wskazania do suplementacji cyjanokobalaminą w dużych dawkach. Zalecane dobowe spożycie witaminy B12 w okresie ciąży wynosi 4,5 μg/dobę. Laktacja: dozwolony – witamina B12 przenika do mleka matki, ale nie przewiduje się niekorzystnego wpływu na dzieci karmione piersią. W dawkach terapeutycznych nie przewiduje się niekorzystnego wpływu na dzieci karmione piersią. Może być stosowana w okresie karmienia piersią. Zalecane dobowe spożycie w okresie karmienia piersią wynosi 5 μg/dobę. Płodność: witamina B12 jest konieczna do utrzymania męskiej płodności. Dane z badań na samcach szczurów na różnych etapach rozwoju z niedoborem witaminy B12 wykazały negatywny wpływ na płodność. Przy normalnych stężeniach endogennej witaminy B12 w osoczu nie przewiduje się niekorzystnego wpływu na płodność.

Nie wpływa lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie dwutorowe: aktywne w jelicie cienkim, wymagające udziału czynnika wewnętrznego; niezależnie od czynnika wewnętrznego przenika do krwiobiegu poprzez bierną dyfuzję przez przewód pokarmowy lub błony śluzowe. Około 1–2% dawki doustnej przenika do krwi w sposób zależny od dawki. Przy dużych dawkach doustnych (rzędu 1 mg/dobę) odpowiednie wchłanianie zapewnione jest nawet u pozbawionych czynnika wewnętrznego lub po resekcji przewodu pokarmowego. Transport i dystrybucja: do tkanek następuje przez wiązanie z transkobalaminami, które są odpowiednikami substancji z grupy beta-globulin. Dystrybucja do wątroby, szpiku kostnego i innych tkanek, łącznie z łożyskiem; przenika też do mleka kobiecego. Do 90% zapasów organizmu znajduje się w wątrobie, gdzie witamina przechowywana jest w postaci aktywnego koenzymu przy wskaźniku wymiany 0,5–0,8 µg na dobę. U zdrowych dorosłych na zbilansowanej diecie całkowity zapas w organizmie wynosi ok. 3–5 mg; kliniczne objawy niedoboru pojawiają się zwykle po 3–5 latach niewystarczającej podaży. Metabolizm: cyjanokobalamina ulega decyjanacji w wątrobie, w wyniku czego powstaje kobalamina – aktywna postać. Po wchłonięciu do komórek kobalamina jest uwalniana z kompleksu z transkobalaminą II do cytozolu, gdzie zostaje włączona do odpowiednich grup prostetycznych enzymów. Eliminacja: wydalanie głównie z żółcią i ponowne wchłanianie poprzez krążenie jelitowo-wątrobowe w ilości do 1 µg. Po przekroczeniu zdolności magazynowania w wyniku dużych dawek, zwłaszcza podania pozajelitowego, część niewchłonięta jest wydalana z moczem.