Kwas askorbowy

Witamina rozpuszczalna w wodzie z grupy preparatów witaminy C. Niezbędny do syntezy kolagenu i macierzy międzykomórkowej, a przez to do prawidłowego rozwoju chrząstki, kości, zębów oraz gojenia ran. Uczestniczy w przemianie kwasu foliowego w kwas folinowy, ułatwia wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego oraz wpływa na tworzenie hemoglobiny i dojrzewanie erytrocytów. Działanie enzymatyczne i redoks: z uwagi na potencjał oksydoredukcyjny działa jako kofaktor wielu enzymów – m.in. w syntezie kolagenu, syntezie katecholamin, hydroksylacji steroidów, tyrozyny i substancji egzogennych, biosyntezie karnityny, regeneracji kwasu tetrahydrofoliowego oraz alfa-amidacji peptydów, w tym hormonów peptydowych i neuropeptydów, takich jak ACTH i gastryna. Poprawia wchłanianie żelaza przez redukcję jonów żelaza i tworzenie chelatów żelaza. Działanie antyoksydacyjne: główny antyoksydant środowiska wodnego organizmu, wspomaga układ odpornościowy. Blokuje reakcję łańcuchową zapoczątkowaną przez zaktywowany tlen w wodnych kompartmentach ciała. Funkcje antyoksydacyjne pozostają w ścisłych interakcjach biochemicznych z funkcjami witaminy E, A i karotenoidów. Wpływ na odporność: niedobór upośledza reakcje układu immunologicznego, w szczególności chemotaksję, aktywację dopełniacza i produkcję interferonu.

Leczenie szkorbutu oraz zapobieganie i wyrównywanie niedoborów kwasu askorbinowego. Postać parenteralna – we wszystkich grupach wiekowych, gdy podanie doustne nie jest możliwe lub wchłanianie po podaniu doustnym jest niewystarczające; w postaci parenteralnej także w stanach ciężkich albo gdy podanie doustne jest utrudnione. Niedobory witaminy C mogące wystąpić w określonych sytuacjach: w ciąży i podczas laktacji, u osób palących, u osób w podeszłym wieku, w stanach stresu, przy niektórych rodzajach diety, np. diety eliminacyjnej, u osób regularnie spożywających alkohol. Ponadto stosowana w utrzymaniu odporności na infekcje oraz w zmniejszaniu dolegliwości związanych z przeziębieniem i skróceniu czasu trwania choroby; w leczeniu i profilaktyce paradontozy, próchnicy, zapalenia dziąseł; pomocniczo w stanach obniżonej odporności organizmu, w leczeniu niedokrwistości oraz w celu przyspieszenia gojenia i bliznowacenia ran.

Drogi podania: doustnie; domięśniowo lub powoli dożylnie, przy czym zalecane jest podanie domięśniowe. Dorośli (w tym w podeszłym wieku): Szkorbut – 250 mg raz lub dwa razy na dobę przez 2–21 dni, aż do ustąpienia zmian szkieletowych i zaburzeń krwotocznych. Doustnie w leczeniu: 500–1000 mg/dobę w dawkach podzielonych. Profilaktyka niedoboru: 50–200 mg/dobę. Doustnie (postać 500 mg): 500–1000 mg/dobę (jedna lub dwie kapsułki). U pacjentów w podeszłym wieku nie jest wymagane specjalne dawkowanie. Czas trwania terapii ustalany indywidualnie, zależnie od odpowiedzi na leczenie i ciężkości choroby. Dorośli z zaburzeniami czynności nerek: Przy skłonności do kamicy nerkowej dobowa dawka nie powinna przekraczać 100–200 mg; w ciężkiej lub schyłkowej niewydolności nerek (dializowani) nie więcej niż 50–100 mg/dobę. Dzieci i młodzież: Szkorbut – domięśniowo/dożylnie 100–300 mg/dobę w dawkach podzielonych, przez 7–10 dni. Leczniczo: 100–300 mg/dobę w 2–3 dawkach podzielonych. Profilaktyka niedoboru: 25–75 mg/dobę. Doustnie (postać 500 mg): 6–12 lat – 500 mg/dobę (jedna kapsułka); powyżej 13 lat – 500–1000 mg/dobę. Nie stosować u dzieci poniżej 6 lat. Czas leczenia ustalany indywidualnie w zależności od odpowiedzi. Dzieci z zaburzeniami czynności nerek: niższe, indywidualnie dostosowane dawki. Sposób podania pozajelitowego: Wstrzyknięcie domięśniowe podawane powoli, wysoko w mięsień pośladkowy, 5 cm poniżej grzebienia biodrowego, ze zmianą miejsca wkłucia przy kolejnych podaniach. Nie należy wykonywać szybkiego wstrzyknięcia dożylnego, gdyż może wywołać przejściowe zawroty głowy. Roztwór nierozcieńczony jest hipertoniczny, dlatego przed podaniem dożylnym zaleca się rozcieńczenie w co najmniej równej objętości rozpuszczalnika (0,9% roztwór chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy) i powolne wstrzyknięcie. Infuzja dożylna: wymaganą dawkę uzupełnia się do 100 mL 0,9% roztworem chlorku sodu lub 5% roztworem glukozy i podaje w infuzji przez 15–30 minut.

Bezwzględne przeciwwskazania: - hiperoksaluria - kamica nerkowa, w tym szczawianowa - choroby przebiegające z zaburzeniami gospodarki żelazem (talasemia, hemochromatoza, niedokrwistość syderoblastyczna) oraz inne stany zwiększające obciążenie żelazem Ostrożnie: - zaburzenia czynności nerek oraz przebyte tworzenie kamieni nerkowych (większa podatność na powstawanie złogów szczawianowych) - skłonność do tworzenia złogów mineralnych w drogach moczowych - niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (ryzyko hemolizy przy dużych dawkach) - nadmiar żelaza w organizmie (m.in. hemochromatoza, talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, niedokrwistość syderoblastyczna) - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (duże dawki wiązano z wywołaniem kryzysu sierpowatokrwinkowego) - cukrzyca (duże dawki mogą nasilać wchłanianie żelaza) - podanie dożylne (ból, sporadycznie zakrzepowe zapalenie żył; unikać szybkiego wstrzyknięcia i wynaczynienia) - zaburzenia układu żylnego, zakrzepowe zapalenie żył, terapia przeciwzakrzepowa oraz predyspozycja do zakrzepicy (preferowane podanie domięśniowe) - duże dawki w ciąży (ryzyko szkorbutu z odbicia u noworodka po odstawieniu) - duże dawki w ciąży (możliwe przerwanie ciąży)

Salicylany/kwas acetylosalicylowy: zmniejszenie wchłaniania kwasu askorbinowego (o ok. 1/3) oraz nasilenie jego wydalania z moczem, przez co zmniejsza się jego ilość w organizmie; wydalanie z moczem może maleć o ok. połowę, choć kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane. Eliminacja salicylanu nie ulega zaburzeniu, bez osłabienia przeciwzapalnego działania kwasu acetylosalicylowego. Kortykosteroidy: nasilają utlenianie kwasu askorbinowego. Barbiturany, prymidon: zwiększają jego wydalanie z moczem. Do substancji obniżających wysycenie tkanek kwasem askorbowym należą również nikotyna z papierosów, niektóre leki zmniejszające apetyt, żelazo, fenytoina, niektóre leki przeciwdrgawkowe, estrogeny oraz tetracyklina. Doustne leki przeciwzakrzepowe: wpływ na intensywność i czas działania pochodnych kumaryny (warfaryna, dikumarol); duże dawki mogą osłabiać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. Doustne leki antykoncepcyjne/estrogeny: obniżają stężenie kwasu askorbinowego w surowicy; z kolei kwas askorbinowy w skojarzeniu z produktami zawierającymi estrogen może zwiększać stężenie estrogenu, w tym zwiększenie stężenia estradiolu w osoczu przy jednoczesnym podawaniu z produktami zawierającymi estradiol. Żelazo: zwiększenie wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego, co należy uwzględnić przy uzupełnianiu jego niedoborów. Deferoksamina: nasilenie wydalania żelaza, jednak u pacjentów z idiopatyczną hemochromatozą i talasemią przyjmujących deferoksaminę, a następnie kwas askorbowy, odnotowano kardiomiopatię i zastoinową niewydolność serca; w początkowej fazie terapii, przy nadmiarze żelaza w tkankach, kwas askorbowy może zwiększać toksyczność żelaza, zwłaszcza sercową. Może dojść do uwalniania żelaza ze śledziony i tkanki siateczkowo-śródbłonkowej ze zwiększonym odkładaniem w narządach trzewnych. U pacjentów z prawidłową czynnością serca nie należy stosować kwasu askorbowego przez pierwszy miesiąc od rozpoczęcia deferoksaminy, a przy zaburzeniach czynności serca kojarzenia obu leków należy unikać; wskazane ostrożne stosowanie i monitorowanie czynności serca. Związki glinu: zwiększenie wchłaniania preparatów glinu i nasilenie działań niepożądanych; nie zaleca się jednoczesnego podawania, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek stosujących leki zobojętniające zawierające glin oraz doustne cytryniany może rozwinąć się zagrażająca życiu encefalopatia wskutek znacznego wzrostu stężenia glinu we krwi; przypuszcza się, że witamina C może działać podobnie. Izoprenalina: osłabienie chronotropowego działania izoprenaliny. Disulfiram: długotrwałe lub duże dawki kwasu askorbinowego zmniejszają skuteczność disulfiramu w terapii antyalkoholowej. Meksyletyna: duże dawki mogą zwiększać wydalanie meksyletyny z moczem. Fenotiazyny (flufenazyna): zmniejszenie efektu terapeutycznego pochodnych fenotiazyny, w tym obniżenie stężenia flufenazyny w osoczu. Zakwaszenie moczu: duże dawki zakwaszają mocz i nasilają wchłanianie zwrotne w kanalikach nerkowych leków o charakterze kwasowym, zmniejszając ich wydalanie i nasilając działanie, natomiast wchłanianie zwrotne leków zasadowych jest zmniejszone, co osłabia ich efekt terapeutyczny. Amfetaminy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: zmniejszenie ich wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych. Wpływ na badania laboratoryjne: jako silny środek redukujący wpływa na liczne oznaczenia oparte na reakcjach oksydacyjno-redukcyjnych. W dużych dawkach może zaburzać wyniki aminotransferaz, dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny. Wpływa na oksydacyjno-redukcyjne oznaczenia glukozy w moczu i surowicy – przyjmowanie należy przerwać na 1–2 dni przed badaniem; pacjenci z cukrzycą przyjmujący ponad 500 mg na dobę mogą uzyskać fałszywe wyniki glukozy w moczu. Może dawać fałszywie ujemne wyniki przesiewowych badań moczu na paracetamol, dlatego należy stosować metody nieoparte na hydrolizie i tworzeniu niebieskiego chromogenu indofenolowego. Dawki większe niż 500 mg na dobę mogą wpływać na oznaczenie karbamazepiny metodą Ames ARIS®, wymagając zastosowania innej metody. W dawce większej niż 1 g na dobę może powodować fałszywie ujemny wynik testu gwajakolowego na krew utajoną w kale; przy podejrzeniu należy przerwać podawanie.

Ogólnie dobrze tolerowany; przy zalecanych dawkach nie obserwuje się działań niepożądanych. Przewód pokarmowy: rzadko nudności, wymioty, kolka jelitowa, biegunka; biegunka może pojawić się po doustnej dawce ≥1 g/dobę. Objawy żołądkowo-jelitowe (biegunka, wymioty, zgaga) obok zaczerwienienia skóry, bólu głowy i bezsenności występują po dużych dawkach. Układ nerwowy: częstość nieznana – ból głowy, bezsenność, przejściowe omdlenia lub zawroty głowy w następstwie zbyt szybkiego podania dożylnego. Szybkie podanie dożylne może wywołać zawroty głowy i uczucie osłabienia. Nerki i drogi moczowe: rzadko poliuria i kamica nerkowa; dawki ≥600 mg/dobę działają moczopędnie. Zakwaszenie moczu dużymi dawkami może prowadzić do wytrącania się kamieni moczanowych, szczawianowych, cystynowych lub leków, tym bardziej że część askorbinianu jest metabolizowana do szczawianu; duże dawki mogą powodować hiperoksalurię i powstawanie kamieni szczawianowych przy zakwaszonym moczu. U pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą nerek po dużych dawkach opisywano niewydolność nerek. Skóra: rzadko reakcja alergiczna po dużych dawkach. Zaburzenia układu immunologicznego: bardzo rzadko reakcje alergiczne i nadwrażliwości, w tym duszność, obrzęk naczynioruchowy i wysypka skórna. Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: rzadko przejściowa, łagodna bolesność i stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia domięśniowego; częstość nieznana – uderzenia gorąca, zmęczenie oraz efekt „z odbicia” w postaci niedoboru witaminy C po odstawieniu dużych dawek. Po długotrwałym stosowaniu dużych dawek może rozwinąć się tolerancja, a zmniejszenie dawki może ujawnić objawy niedoboru witaminy C; podanie domięśniowe bywa źródłem przemijającego bólu w miejscu wstrzyknięcia.

Przenika przez łożysko; kwas askorbowy przenika do mleka kobiecego i przenika przez łożysko. Przyjmowanie dużych dawek (400 mg/dobę lub większych) w czasie ciąży może spowodować zaadaptowanie się płodu, a następnie rozwój szkorbutu po urodzeniu w wyniku reakcji odstawienia. W okresie ciąży i karmienia piersią nie powinien być stosowany w dawkach większych niż zalecane dzienne spożycie (80–100 mg na dobę). Nie zaleca się stosowania dużych dawek w okresie ciąży, ponieważ nie jest znany wpływ takich dawek na płód. Stosowanie w ciąży należy rozważać tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne. Laktacja: ograniczone – przenika do mleka kobiecego, ale brak jest informacji na temat szkodliwego wpływu na noworodki i niemowlęta karmione piersią; podczas podawania kobietom karmiącym piersią należy zachować ostrożność. Brak danych dotyczących wpływu na płodność.

Kwas askorbowy prawdopodobnie nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie zależne od drogi podania: po podaniu pozajelitowym szybkie i całkowite; doustnie wchłaniany w jelicie cienkim zależnie od stężenia. W postaci o przedłużonym uwalnianiu wchłanianie prawie całkowite, biodostępność średnio 98,6%, z maksymalnym stężeniem w osoczu (ok. 2,1 mg/dl) po 3 godzinach oraz utrzymaniem wysokiego stężenia przez 12–16 godzin, następnie stopniowym spadkiem do 1,5 mg/dl. Dystrybucja: rozmieszczenie we wszystkich tkankach, wiązanie z białkami osocza ok. 25%. Duże stężenia w wątrobie, leukocytach, płytkach krwi, tkankach gruczołowych i soczewce oka; niskie w osoczu i ślinie. Przenika przez łożysko; przenika do mleka kobiecego. Zależności stężeniowe: stężenie w osoczu 50 μmol/L wskazuje na odpowiedni poziom, odpowiadający puli ustrojowej ok. 1,5 g przy stratach metabolicznych ok. 3,0% na dobę (40–50 mg/dobę); przemiana kataboliczna 10–45 mg/dobę w szerokim zakresie spożycia. Stężenie poniżej 10 μmol/L wiąże się ze szkorbutem. Okres półtrwania w osoczu ok. 19 godzin. Metabolizm wątrobowy: w wątrobie do kwasu dehydroaskorbinowego, kwasu 2,3-diketogulonowego i kwasu szczawiowego, wydalanych z moczem. Wg innego opisu szybkie utlenienie do kwasu dehydroaskorbowego, którego część przechodzi w kwas szczawiowy oraz nieaktywny metabolit – siarczan kwasu askorbowego; przemiany szybsze u kobiet niż u mężczyzn. Eliminacja: głównie nerkowa – z moczem w postaci niezmienionej oraz metabolitów; filtracja kłębuszkowa i reabsorpcja w kanaliku proksymalnym. Ilość wydalona w postaci niezmienionej zależy od dawki – askorbinian niezmetabolizowany wydalany przy podaży ok. 80 mg/dobę, a wydalanie nerkowe wzrasta proporcjonalnie do większego spożycia. W dużych dawkach szybko wydalany z moczem, zwłaszcza po przekroczeniu zapotrzebowania oraz przy podaniu dożylnym: w ciągu 8 godzin ok. 40% dawki, do 70% po wysyceniu tkanek. U kobiet wydalanie zmienia się w zależności od cyklu miesiączkowego i jest zmniejszone przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. Szczawiany: ok. 50% szczawianów w moczu powstaje z metabolizmu kwasu askorbinowego, brak jednak danych o tworzeniu kamieni szczawianowych w nerkach podczas długotrwałego leczenia. Dializa: hemodializą można usunąć do 40% kwasu askorbinowego z osocza.